秦工医党〔2017〕40号

秦皇岛市工人医院

关于进一步加强医患沟通的管理办法

为进一步强化“以病人为中心”的服务理念，不断提高我院服务质量，保障医疗安全，增进医患沟通，提高患者对疾病诊疗全过程及其风险性的认识，减少医患之间由于信息不对称而产生的矛盾和纠纷，增强医务人员的责任意识和法律意识，构建和谐的医患关系，特制定本办法。
一、执行对象

凡在本院为患者提供医疗服务的医务人员，必须遵守本规定。

二、医患沟通的时间和地点

1、 入院时沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，在安排病床以后及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐、用水、入厕等事宜。确定经治医师、责任护士后应当告知患方经治医师、责任护士姓名、称呼，并在床头卡上予以注明。 急诊入院患者应在护士办理住院的同时即应开始进行诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重告知书。危重告知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。沟通地点设在医生办公室 。
2、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查方案等与患者及其家属进行沟通交流，并详细书写《首次床旁医患沟通记录单》，病历中留存。护士在病人入院12小时内要介绍医院及科室概况、住院须知、卫生宣教，并安慰病人充分休息，将沟通内容记在护理记录上。 沟通地点设在患者床旁或医生办公室。
3、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）：病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病、诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、麻醉前、输血前费用等内容进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在《住院期间医患沟通记录单》、护理记录中。下列情况下，医务人员必须与患者或其委托人作进一步沟通：（1）患者病情恶化，尤其是危、急、重症患者病情恶化时；（2）变更治疗方案时；（3）贵重药品使用前；（4）发生欠费且影响治疗时；（5）高风险诊疗活动前（如手术、化疗、放疗；使用植入医用器材；有创检查；试验性检查和治疗）；（6）会造成较大经济负担的检查和治疗前；（7）术前和术中改变术式时；（8）麻醉前（应由麻醉师完成）；（9）输血前；（10）对医保患者采用医保规定以外的诊疗前；（11）使用的一次性材料>200元时；（12）严重的药物毒副反应时。并要求随时将沟通内容记录在病程记录中。患者或委托人签字。沟通地点设在医生办公室或患者床旁。
4、术后沟通：要求术后24小时内手术主刀医生将手术的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、术后用药、术后可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属，并将沟通内容登记在《术后医患沟通记录单》上。沟通地点设在医生办公室或患者床旁。
5、出院前沟通：要求在患者出院前一天除正常出院记录外，管床医生将患者本次住院的治疗情况、恢复情况、出院医嘱及出院后注意事项，随诊及随访时间等详细与患者沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在《出院前医患沟通记录单》上。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者要求自动出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。并 及时记录在病历中。沟通地点设在医生办公室或患者床旁。

三、医患沟通的内容

1. 入院72小时内（原则上应在入院24小时内完成）谈话内容必须包括：

（1）病人入院前后的主要病情及重要体格检查结果；

（2）辅助检查结果；

（3）目前考虑的诊断；

（4）已采取的诊疗措施和拟采用的进一步诊疗措施；

（5）可能的预后?疾病进展、恶化或好转；

（6）医疗风险，并发症以及药物和内植物的不良反应；

（7）病人本人和家属应注意的事项；

（8）预见的医疗费用。

2.在诊疗过程中，医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施及病人对治疗的反应情况、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见，必要时将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。

3.手术前沟通，着重强调手术的必要性，手术方案的选择，手术的风险，特别是各种并发症和各种意外的可能性及手术效果的不确定性。要注意沟通的实效，病人或其委托人应该就如果手术效果不佳或出现各种并发症或意外等情况，作明确的接受或不接受的表态。

4.沟通过程中应着重强调目前医学技术的局限性、治疗效果的不确定性，治疗的风险性，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属充分理解各种治疗所包含的客观风险，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。

5.护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者。

四、医患沟通方法

1、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性的进行沟通，还应在早交班的时候将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重点内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，有的放矢地做好沟通与交流工作。

2、变更沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

3、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者，应当采取书面形式进行沟通。

4、集体沟通：当下级医生对某些疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

5、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。

6、实物对照，讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。

7、对恶性肿瘤及涉及个人隐私的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。

五、医患沟通技巧

与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：

1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。
2、两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。
3、三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
5、沟通记录： 医护人员的每次沟通都应在《医患沟通记录单》或病历的病程记录、护理记录中有详细记载。记录的内容有：时间、地点、参加的医护人员以及患者、亲属姓名、实际内容、沟通结果等。重要的沟通记录应当由患方签署意见和签名。每份住院病历必须填写三份《医患沟通记录单》：首次床旁医患沟通、住院期间医患沟通（手术病人有术后医患沟通）及出院前医患沟通记录单。

六、评价

1、“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医疗检查小组将定期每月抽查一次，查病历了解“医患沟通”记录情况，还将不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。并通报实施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执行“医患沟通制度”者每人每次200元。

2、因没有按照要求进行医患沟通或沟通不当引发投诉或纠纷者，承担全部损失。
本制度自下发之日起开始执行。

中共秦皇岛市工人医院委员会

2017年12月13日

秦皇岛市工人医院党委办公室 2017年12月印发